#

Pitanje kompetentnosti u plastičnoj kirurgiji

Plastična kirurgija je specijalizacija koja se sastoji od estetske kirurgije i rekonstrukcijske kirurgije. Pojednostavljeno, dok rekonstrukcijska kirurgija vraća funkciju pojedinom organu ili organskom sustavu, estetska kirurgija mijenja, „modelira“ oblik tijela u smislu povećanja samopouzdanja pacijenta. Upravo estetska plastična kirurgija je oblast koja je zbog svoje lukrativnosti najviše izložena pogrešnoj uporabi i nekompetentnosti.
Da li u plastičnoj kirurgiji u Hrvatskoj danas vlada princip da „svi mogu raditi sve“ i da li je titula liječnika „carte blanche“ za sve procedure uopće? Očito da. Svjedoci smo brojnih slučajeva operacija povećavanja dojki od strane čeljusnih kirurga i specijalista za uho grlo nos, rekonstrukcije dojki od strane torakalnih kirurga i ginekologa a dermatolozi, stomatolozi pa čak i kozmetičari ne samo injiciraju botox već i “fillere“ za lice te sve agresivnije procedure na licu.
U reakcijama često možemo čuti kako se radi o „sujeti i zavisti“ licenciranih plastičnih kirurga u odnosu na one „nelicencirane“ na jednom profitabilnom tržištu privatne prakse. Može li ovakva praksa imati i ozbiljne negativne reperkusije na zdravlje pacijenata i pomutnju kod pacijenata tipa „tko radi što“? Može.
De jure, doista u hrvatskom zakonodavstvu, s pozicije kompetentnosti, ne postoji mogućnost da se zabrani nekom liječniku da radi bilo koju proceduru, poglavito ukoliko to radi u „diskreciji“ svoje privatne klinike. Ukoliko nekom liječniku nije „zakonski zabranjeno“ da radi neku proceduru, a usput se radi o profitabilnoj proceduri iz oblasti plastične kirurgije, naravno da će je i raditi. Ako nije zabranjeno, znači dozvoljeno je. Nije to samo naš problem. U Njemačkoj primjera radi, 20.000 registriranih ginekologa rade čak i rekonstrukcijske zahvate dojki, s trivijalnim opravdanjem da 1.000 licenciranih plastičnih kirurga u Njemačkoj „ne može stići“ obaviti potrebiti broj zahvata. Tek sada, nakon brojnih negativnih iskustava i kada je pitanje kompetentnosti postalo gorući problem, u skandinavskim zemljama, koje po mnogo čemu prednjače u EU, se ide s pozitivnim zakonodavstvom u smislu strogog zakonskog definiranja koji specijalisti mogu raditi koje procedure.
Što, de facto, znači pitanje kompetentnosti odnosno licenciranosti.
Po analogiji stvari pitanje licenciranosti u Hrvatskoj liječničkoj komori se može usporediti s pitanjem „vozačkih dozvola“ u prometu. Ima li potrebe prolaziti obuku za pojedine „kategorije“ tipa B, C, D i slično ili je dovoljno položiti vozački ispit, dobiti vozačku dozvolu, a sve ostalo je pitanje prakse. Prometni znaci su isti, ceste su iste, vozili motocikl, osobni automobil, kombi, kamion ili autobus. I što s osobnim sposobnostima pojedinog vozača i praksom. Činjenica je da su neki mladi vozači i bez vozačke dozvole „spretniji“ od nekih iskusnih i starijih vozača s vozačkim dozvolama. Istina je nažalost i da neki mladi vozači bez vozačkih dozvola imaju više „prakse u vožnji“ od nekih vozača ili vozačica koje imaju vozačku dozvolu ali se ne usuđuju češće voziti i na duže relacije. Treba li zbog toga ukinuti obuku za vozače pojedinih kategorija i polaganje vozačkog ispita? Naravno da ne treba. Na taj način bi se promoviralo „samoučenje vožnje“ i stjecanje prakse bez nadzora a ne kroz legalne vozačke škole. Da li bi takvi vozači „samoučeći se“ osposobljavali i kako pružiti hitnu medicinsku pomoć u slučaju prometne nezgode i kako postupiti? Da li bi takvi vozači bili opasnost za sve ostale sudionike u prometu? Sva spretnost i učenje bez nadzora čak i legislativno „pada u vodu“ kada se desi nezgoda. Prvo pitanje na Sudu nije da li ste Vi bili spretni i koliko ste prakse imali u vožnji već „da li ste imali valjanu vozačku dozvolu“. Od toga sve počinje. Potrošili smo decenije organizirajući sustav legalnih licenciranih auto škola uz edukaciju pod strogim nadzorom i polaganje ispita u smislu osposobljavanja za pojedine kategorije vozača. Sigurno da taj sustav nije savršen ali to znači da ga treba nadopuniti a ne ukinuti.
Ista je stvar i s edukacijom specijalista pojedine grane medicine, u ovom slučaju plastične kirurgije.
Većina „nelicenciranih“ plastičnih kirurga će reći da su prošli „razne tečajeve po svijetu“ o ovoj ili onoj proceduri te da imaju dovoljno „iskustva“ za takve procedure. Gdje su ga stekli? Da li su se učili i stjecali iskustva na svojim pacijentima bez nadzora u svojim privatnim poliklinikama? Da li su na tim tečajevima naučeni da prepoznaju komplikacije i da ih riješe? Poznato je da na tečajevima i simpozijima koji su nerijetko sponzorirani od strane farmaceutske industrije i proizvođača medicinskih proizvoda svi govore o pozitivnim aspektima i rezultatima. Rijetko kad i gdje o komplikacijama i rješavanju istih. I zašto onda neke od najrazvikanijih „estetskih“ privatnih poliklinika uopće ne daju svojim pacijentima otpusna pisma? Naravno. Na kraju otpusnog pisma mora stajati točno ime licence kakvo je u rješenju Hrvatske liječničke komore. Drugačije napisano je kazneno djelo „lažnog predstavljanja“.
Zamislimo hipotetsku situaciju. Specijalist čeljusne kirurgije ili specijalist uho, grlo nos radi liposukciju trbuha koju je naučio na „tečajevima“ obzirom se radi o „minimalno invazivnoj“ proceduri. Napravi penetraciju sondom u trbušnu šupljinu. Da li je on obučen da prepozna tu komplikaciju? Naravno da nije. Da li je obučen da riješi tu komplikaciju? Naravno da nije. Da stvar bude gora, on je najčešće sam u privatnoj praksi i nema mogućnost pozvati „kolegu s drugog odjela“ kliničke bolnice da mu pomogne.
Ili zamislimo istog specijalistu koji radi povećavanje dojki implantatima koje je naučio na „tečajevima i simpozijima po svijetu“. Sukladno incidenciji, jedna od osam žena će u svom životu dobiti karcinom dojke, s implantatima ili bez njih. Dakle neovisno od implantata. Ali da li će on znati u svoj zahvat povećanja dojki „ukalkulirati“ buduće možebitne situacije otežane dijagnostike dojke, evaluacije, limfoscintigrafije i lociranja „sentinel“ limfnog čvora i druge aspekte onkoplastične kirurgije dojki. Neće. Nije niti educiran za to.
Pitanje kompetentnosti podrazumijeva nekoliko aspekata koji se mogu decidirano navesti.
1. Prvo je pitanje legalne edukacije za pojedine procedure. To nisu „tečajevi po svijetu“ već specijalizacija i uža specijalizacija sukladno rješenju Ministarstva zdravlja. Već kratkim uvidom u Pravilnik o specijalističkom usavršavanju RH može se vidjeti kako su tamo decidirano navedeni zahvati koje specijalizant mora proći tijekom specijalizacije ili uže specijalizacije iz pojedine oblasti. U konkretnom naprijed navedenom slučaju specijalisti za čeljusnu kirurgiju ili uho grlo nos nemaju u edukaciji kirurgiju dojke niti liposukciju trbuha.

2. Drugo pitanje kompetentnosti je pitanje komplikacije.
Kompetentan specijalist ili uži specijalist mora bit obučen prepoznati komplikaciju i samostalno je riješiti, poglavito u uvjetima privatne prakse. Činjenica je da se komplikacije svakome mogu dogoditi, imao on licencu ili ne, kao i prometna nezgoda. Ali komplikacija koja se mogla desiti licenciranom plastičnom kirurgu, u slučaju nelicenciranosti je, slijedom naprijed navedenog, liječnička pogreška. Ne sa namjerom, već iz razloga što nije bio educiran što i kako napraviti.
3. Slijedeće je pitanje „regionalnosti“.
Pitanje „regionalnosti“ primjera radi „usta su blizu nazolabijalnim brazdama pa zašto onda stomatolozi ne bi mogli raditi „filere“ na licu. Činjenica je da su blizu, ali da karikiramo, blizu je onda i mozak, pa zašto isključiti po istoj logici i operacije na mozgu?
4. Slijedeće pitanje kompetentnosti je licenciranost. Edukacija, primjera radi, specijaliste i užeg specijaliste plastične kirurgije traje 6,5 godina. Nakon toga slijedi polaganje ispita i dobivanje licence komore na kojoj decidirano stoji za koju oblast je kompetentan i legalno se može koristiti i reklamirati samo tim nazivom. Specijalist „estetske kirurgije“ i „estetski kirurg“ je nepostojeća licenca i nepostojeća titula. Služi samo za „zamagljivanje“ kompetentnosti pred pacijentima na profitabilnom tržištu privatne prakse i protivno je Pravilniku o oglašavanju HLK-a. Čemu licence i specijalizacije ako „svi možemo raditi sve“?
Na žalost, često se na Sudu, u odštetnim zahtjevima zbog komplikacija, čuju se izjave tužitelja tipa „nisam znala da nije kompetentan specijalist za pojedini zahvat“. Sudska praksa nas uči drugačije. Oštećenik je suodgovoran ako sjedne u automobil s vozačem koji je vidno bio pod utjecajem alkohola i to ima snažne reperkusije na odštetni zahtjev. Legislativa nalaže „ignorantia uris nocens“. Neznanje ne opravdava. I ako niste znali da je nešto nedozvoljeno suodgovorni ste za to jer ste „morali znati“. Slično i s pitanjem kompentencije u plastičnoj kirurgiju. Pacijent se mora informirati o planiranom zahvatu i specijalisti koji će proceduru obaviti te potpisati informirati pristanak da je u cijelosti informiran i suglasan s mogućim komplikacijama i neželjenim ishodima. Licencu pojedinog specijaliste i užeg specijaliste je lako provjeriti na stranicama HLK-a a tu je za pomoć i pravna služba komore.
5. I na kraju, mada ne manje bitno, pitanje osiguranja od profesionalne odgovornosti je isto nešto o čemu mora i pacijent razmišljati. Ne može niti jedno osiguravajuće društvo, privatno ili državno, domaće ili strano, osigurati pojedinog specijalistu u smislu osiguranja od profesionalne odgovornosti za oblast za koju nije licenciran. To bi bilo kao osigurati vozilo koje nije prošlo tehnički pregled za uporabu u prometu.
S velikom vjerojatnoćom se može reći da „dobra volja“ za profesionalnost i stručnost neće promijeniti ustaljenu praksu, poglavito na profitabilnom tržištu privatne prakse u oblasti plastične kirurgije. Samo pravna služba HLK i Ministarstva zdravlja u suradnji sa stručnim društvom HLZ-a mogu decidirano definirati koje specijalizacije i licence su potrebite za pojedine zahvate. Ne mora sve dobro ići sa „sjeverozapada“ i po logici „što južnije to tužnije“. Možemo i moramo nekada pokušati i prednjačiti u EU. Drugačije će se i dalje širiti kaotično i nesređeno stanje u ovoj oblasti s nesagledivim posljedicama na stručnost, profesionalnost i ugled naše struke ali najviše na zdravlje pacijenata koji su u ovom slučaju najveći gubitnici. Za početak bilo bi dobro da pacijenti prije operacije prvo provjere da li je njihov operater licencirani plastični kirurg. Između ostalog, zato i postoje oficijelne stranice HDPREK-a i ESPRAS-a, odnosno HLK-a.
S poštovanjem,

http://hdprek.hlz.hr
HDPREK Tajnik
Prim.dr.sc. Zlatko Vlajčić, dr.med.
Specijalist opći i subspecijalist plastični kirurg
Klinika za plastičnu, rekonstrukcijsku i estetsku kirurgiju
Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu,
Stalni sudski vještak za oblast plastične kirurgije, Županijski sud u Zagrebu
Klinička bolnica „Dubrava“, Av.Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb